Entre le premier jour des règles et l'injection de déclenchement, une stimulation ovarienne se joue en une poignée de contrôles. Combien de follicules, de quelle taille, à quelle dose, et jusqu'à quand ? Voici ce que les textes de référence chiffrent réellement, et, tout aussi utile, ce qu'ils se gardent de chiffrer.
À quoi sert le monitorage
Le monitorage a trois raisons d'être, et une seule d'entre elles concerne le déclenchement. Il s'agit d'abord de vérifier que l'ovaire répond : ni trop peu, auquel cas la dose ou le protocole se discutent, ni trop, auquel cas le risque d'hyperstimulation entre dans la décision. Il s'agit ensuite de choisir le moment du déclenchement, quand la cohorte de tête arrive à maturité. Il s'agit enfin de documenter le cycle, parce qu'un cycle qui échoue n'apprend rien si personne n'a noté à quelle dose, quel jour, pour quelle réponse.
Ce troisième point est celui qu'on néglige. Les bonnes pratiques de stimulation ovarienne imposent de faire figurer au dossier « le type de médicament utilisé, son protocole d'administration, les éléments de surveillance de l'induction ou de la stimulation, le cas échéant, le déclenchement de l'ovulation ». C'est exactement le contenu d'une feuille de monitorage.
Une précision sur les sources
Le Maroc ne dispose pas de texte équivalent aux bonnes pratiques françaises de stimulation ovarienne : la loi 47-14 encadre l'AMP, pas la conduite d'un cycle. Les repères cités dans cet article proviennent donc de l'arrêté français du 22 juin 2015, des recommandations de l'ESHRE et de l'ASRM, et des résumés des caractéristiques des produits. Ils valent comme références professionnelles, pas comme obligations légales marocaines.
L'échographie est la colonne vertébrale
C'est le point que les recommandations récentes ont clarifié, et il surprend encore. Dans sa mise à jour 2025 sur la stimulation ovarienne pour FIV et ICSI, l'ESHRE juge l'ajout systématique de l'œstradiol (ou d'un panel œstradiol, LH et progestérone) à l'échographie « probably not recommended », avec une réserve explicite pour le protocole antagoniste. La mesure de routine de l'endomètre reçoit le même avis : « probably not recommended », une mesure unique le jour du déclenchement suffisant au titre des bonnes pratiques.
Autrement dit : l'échographie porte la décision, les dosages l'éclairent au cas par cas. Cela ne veut pas dire qu'il faut cesser de doser ; cela veut dire qu'un dosage systématique à chaque contrôle n'a pas le niveau de preuve qu'on lui prête souvent.
Côté rythme, l'arrêté de 2015 est parcimonieux pour l'insémination : « trois ou quatre échographies sont en général suffisantes ». Pour la FIV, aucun texte n'impose de calendrier.
Les trois classes de follicules qui comptent
Un compte folliculaire n'a de sens qu'avec un seuil. Trois seuils reviennent dans les textes, et chacun répond à une question différente.
| Seuil | Ce qu'il mesure | D'où il vient |
|---|---|---|
| ≥ 11 mm | Le risque d'hyperstimulation | ESHRE 2025, recommandation 94 |
| ≥ 14 mm | Le risque de grossesse multiple | RCP Puregon |
| ≥ 17 mm | Le critère de déclenchement | RCP Elonva, Rekovelle |
Compter les follicules dans ces trois classes, sur les deux ovaires réunis, à chaque échographie, donne en trois nombres l'essentiel de la situation : où en est la maturation, et quels risques montent.
Les dosages, et le piège des unités
Trois dosages sont utiles au cours d'une stimulation : l'œstradiol, la LH et la progestérone. Le dosage de progestérone le jour du déclenchement est « probably recommended » en cas de transfert frais selon l'ESHRE, mais, point capital, aucun seuil n'est recommandé. Le fameux « 1,5 ng/mL » relève de l'usage, pas d'un texte.
Reste un piège autrement plus dangereux : les unités.
Se tromper d'unité sur un œstradiol n'est pas une erreur de confort
- • Œstradiol : 1 pg/mL = 3,671 pmol/L (masse molaire 272,4 g/mol)
- • Progestérone : 1 ng/mL = 3,18 nmol/L (masse molaire 314,5 g/mol)
- • Attention : le facteur 3,468, imprimé dans certains précis d'analyses en face de l'œstradiol, est celui de la testostérone. Le reprendre décale tous vos résultats d'environ 6 %.
Un laboratoire qui rend l'œstradiol en pmol/L et un praticien qui raisonne en pg/mL, c'est un facteur 3,7 d'écart. À 5 000 pmol/L, soit 1 362 pg/mL, la lecture est banale ; lue comme des picogrammes, elle affole. L'inverse est pire : un vrai 4 000 pg/mL lu comme des picomoles passe pour rassurant.
Quand déclencher
C'est la question que tout le monde veut voir tranchée par un chiffre, et c'est justement celle que les textes refusent de trancher. L'ESHRE s'en tient à une bonne pratique : le déclenchement se décide au cas par cas, « most often… at sizes of several of the leading follicles between 16-22 mm ».
Les résumés des caractéristiques des produits sont plus directifs, parce qu'ils doivent l'être : Elonva et Rekovelle retiennent « as soon as three follicles ≥ 17 mm are observed » ; Puregon parle de trois follicules de 16 à 20 mm.
Deux choses que l'ESHRE déconseille explicitement
- • Déclencher sur l'œstradiol seul. Les taux se chevauchent trop d'une patiente à l'autre.
- • Se fonder sur le ratio œstradiol par follicule. Le « 150 à 300 pg/mL par follicule mûr » est un usage, pas une recommandation.
Les deux risques que le monitorage surveille
L'hyperstimulation ovarienne. L'ESHRE retient un seuil précis, en recommandation forte : à partir de « ≥ 19 follicles of ≥ 11 mm », le risque est accru et des mesures préventives sont recommandées. Les preuves citées valent aussi bien pour les cycles antagonistes, et le RCP de l'hCG situe le risque dès 18 follicules de 11 mm ou plus.
L'œstradiol, lui, fait débat. L'ASRM retient un œstradiol supérieur à 3 500 pg/mL au déclenchement comme facteur de risque, avec un grade A. L'ESHRE ne le retient pas comme critère, précisément parce que les taux « considerably overlap » entre les patientes qui feront une hyperstimulation et les autres. Les deux positions sont défendables ; il faut simplement savoir laquelle on suit.
La grossesse multiple, en insémination. Le cadre est plus strict qu'en FIV, pour une raison évidente : on ne choisit pas combien d'ovocytes seront fécondés. L'arrêté de 2015 fixe l'objectif, « un à trois follicules au maximum », et autorise à « surseoir à l'insémination si plus de trois follicules préovulatoires matures ». L'ASRM, de son côté, recommande d'envisager l'annulation du cycle « when more than two follicles ≥ 16 mm develop ».
Les doses : ce qui est cadré, ce qui ne l'est pas
La dose conventionnelle de gonadotrophines se situe entre 150 et 225 UI par jour. Au-delà, l'ESHRE est catégorique, en recommandation forte : « higher than 300 IU is not recommended for predicted low responders » : augmenter la dose chez une faible répondeuse attendue n'améliore pas le résultat. Le plafond des résumés des caractéristiques des produits, lui, est de 450 UI par jour.
Deux particularités méritent d'être connues, parce qu'elles faussent les additions :
La follitropine delta se dose en microgrammes, et son RCP prévient que « the microgram dose cannot be applied to other gonadotropins ». On n'additionne jamais des microgrammes et des unités internationales : une dose cumulée qui mélange les deux ne veut rien dire.
La corifollitropine alfa est une injection unique qui couvre sept jours. Elle ne se reconduit pas d'un contrôle à l'autre, sous peine de la compter deux fois dans la dose cumulée.
Ce que les textes ne chiffrent pas
Une bonne part des chiffres qui circulent en AMP sont des usages professionnels solides, mais on ne les trouve dans aucun texte officiel. Les connaître comme tels évite de les présenter à une patiente, ou à un confrère, comme des règles.
Chiffres d'usage courant, absents des textes
- • La ponction « 34 à 36 heures » après le déclenchement : seul le RCP Puregon avance 34 à 35 heures.
- • Le seuil de progestérone « 1,5 ng/mL » au déclenchement.
- • L'endomètre « inférieur à 7 mm » comme critère d'échec d'implantation.
- • Les « 150 à 300 pg/mL d'œstradiol par follicule mûr ».
- • Le calendrier type « première échographie à J5-J6, puis tous les deux jours ».
Au Maroc : qui fait quoi
Une particularité du contexte marocain mérite d'être soulignée. L'article 2 de la loi 47-14 définit l'AMP par la fécondation in vitro, l'insémination artificielle, la conservation et le transfert d'embryons : la stimulation et son monitorage n'y figurent pas. Nous l'avons détaillé dans notre article sur le cadre légal de l'AMP au Maroc.
En pratique, cela correspond à une organisation très répandue : le cycle est mené par un centre agréé, mais le monitorage est réalisé par le gynécologue de ville, plus proche de la patiente, qui la voit tous les deux jours pendant dix jours. Ce partage fonctionne à une condition : que le centre reçoive la feuille complète, et pas un message vocal la veille de la ponction.
Le monitorage, tenu au fil des contrôles
Échographies, dosages, traitement et conduite à tenir dans une seule feuille, avec les repères des textes de référence et leur source affichée.
Sources et avertissement
ESHRE, Ovarian stimulation for IVF/ICSI, mise à jour 2025 ; ASRM, Prevention of moderate and severe OHSS, 2024 ; ASRM, gonadotrophines chez la femme anovulatoire, 2020 ; arrêté français du 22 juin 2015 relatif aux bonnes pratiques de stimulation ovarienne ; résumés des caractéristiques des produits (Gonal-f, Menopur, Puregon, Elonva, Rekovelle, gonadotrophine chorionique). Cet article est une synthèse destinée aux professionnels de santé ; il ne remplace ni les textes cités, ni le jugement clinique, ni les protocoles du centre qui conduit le cycle.